Ce type d’incident, extrêmement rare, alerte sur la manière dont les praticiens sont formés en ce qui concerne les mesures de protection obligatoires lors de l’utilisation des appareils de radiologie.
Deux médecins de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière de l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (AP-HP) ont en effet été surexposés aux rayons X au cours de l’année 2017 alors qu’ils pratiquaient des actes de neuroradiologie.
Touchés aux mains
C’est via un communiqué publié sur son site officiel que l’ASN a relayé l’incident. Les deux surexpositions ont été déclarées par l’hôpital le 14 novembre 2017 et concernent un professionnel faisant fonction d’interne et un chef de clinique. Ces derniers ont reçu une surdose au niveau des mains lors de la réalisation d’actes « de ponction lombaire sous scopie ».
Le premier a reçu deux surdoses qui, cumulées, dépassent de deux fois la limite annuelle réglementaire. Le second a reçu, entre avril 2017 et septembre 2017, une dose cumulée dépassant la limite annuelle de 500 mSv.
Renforcer la formation
Depuis la déclaration de l’incident, les praticiens ont arrêté, après avis du médecin du travail, la pratique de tout acte de neuroradiologie interventionnelle. L’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, en concertation avec l’ASN, a mis en place des actions correctives et a renforcé les actions de formation à la radioprotection en particulier auprès des étudiants en médecine en ce qui concerne notamment l’utilisation des dosimètres.
Lors d’une inspection réalisée le 26 mars dernier, l’ASN a pu constater que ses recommandations avaient été mises en place à la Pitié-Salpêtrière.
Récemment, l’hôpital du Mans avaient été épinglé après avoir soumis une patiente enceinte à une surdose de rayons X.
