Le fonctionnement des remboursements santé (Sécurité sociale, mutuelle…)

Les particuliers rencontrent souvent des difficultés pour comprendre les remboursements. Ces derniers prennent en compte la Sécurité sociale et la mutuelle. L’assuré a parfois à sa charge une part restante.

L’internaute doit garder en tête quatre items lui permettant de comprendre aisément la question des remboursements. Il y a les frais réels, la sécurité sociale, la mutuelle ainsi que la part à la charge de l’assuré. Ces quatre secteurs s’adaptent aisément aux différents soins. Le BR est la base de remboursement utilisé par la Sécurité sociale pour déterminer le montant qu’elle doit payer. Par exemple pour une BR de 23 euros concernant le médecin traitant la sécurité sociale applique 70%. Le pourcentage est plus important dans le secteur de l’orthodontie, elle rembourse 100% pour une BR de 193.50 euros.

La mutuelle vient ensuite complémenter le remboursement de la Sécurité sociale dans le but de diminuer la part payable par l’assuré. Pour le médecin traitant, la mutuelle prend à sa charge les 30% restant, l’internaute payera alors 1 euro pour une participation forfaitaire. Dans ce cas, l’assuré dispose d’un remboursement de 100% (70% sécurité sociale + 30% mutuelle). Lors d’une visite chez le dentiste, le patient opte pour une couronne dentaire, il doit payer 500 euros. La sécurité sociale prend en charge 70% de la BR soit 75.25 euros, la mutuelle propose 130% de la BR soit 139.75 euros. L’assuré doit donc s’acquitter de la somme de 285 euros.

Dans certaines situations, la mutuelle a l’opportunité de proposer un forfait qui s’ajoute au pourcentage de la BR. Cette somme peut ainsi être utilisée en une ou plusieurs fois. Par exemple, une paire de lunettes coute 175 euros, la Sécurité sociale s’occupe de 60% de la BR soit 6.10 euros. La mutuelle applique un pourcentage de 100 et un forfait de 150 euros. L’assuré doit donc payer 14.84 euros. Cette stratégie peut également s’appliquer dans les domaines non pris en charge par la Sécurité sociale comme les chambres particulières.

L’infographie ci-dessous explique et précise les modalités de remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle :

Source : Humanis